Publicado em: 09/05/2011
A SDE (Secretaria de Direito Econômico) do Ministério da Justiça proibiu médicos de paralisarem o atendimento a usuários de plano de saúde, como ocorreu no dia 7 de abril.
A secretaria encaminhou ao Cade (Conselho Administrativo de Defesa Econômica) nota técnica recomendando a condenação do Conselho Federal de Medicina, da Associação Médica Brasileira e da Federação Nacional dos Médicos por influenciarem os profissionais a adotar uma tabela de preços, o que, segundo a SDE, desencadeou um movimento nacional de paralisações e descredenciamentos em massa para forçar o reajuste de honorários.
A SDE instaurou processo contra as três entidades e adotou medida preventiva que, além de proibir imediatamente o boicote a planos de saúde, determina que as associações coíbam os profissionais de cobrarem a mais no atendimento a usuários de planos. A medida proíbe ainda essas entidades de coordenarem movimentos de descredenciamento em massa dos médicos.
Se descumprirem a determinação, as associações podem pagar multa diária de R$ 50 mil.
PLANOS
A SDE instaurou processos contra os planos Amil, Assefaz e Golden Cross para apurar violações aos direitos dos consumidores. As empresas terão dez dias para prestar esclarecimentos sobre a interrupção do atendimento a pacientes e cobranças indevidas.
BOICOTE
No dia 7 de abril, médicos realizaram um protesto pelos valores que recebem dos planos de saúde. Eles reivindicam reajuste e que ele passe a ser anual. Também reclamam da interferência dos convênios, que, segundo eles, limitam o número de consultas e de exames por pacientes.
Na ocasião, eles não atenderam pacientes dos planos, exceto casos urgentes e cirurgias.
Segundo a Orizon, empresa que gerencia o sistema que autoriza os procedimentos de 170 empresas de convênio, o número de consultas caiu 36% na manhã do dia 7 de abril, em relação a outras quintas-feiras. Em São Paulo, a redução foi menor, de 29%; já a Bahia teve a maior redução: 73%.
A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que congrega 15 grupos de operadoras, afirma que o reajuste dos médicos entre 2002 e 2010 chegou a 116,30% e que há aumento anual. Já as entidades médicas dizem que o reajuste das consultas entre 2003 e 2009 foi de 44%.
A federação informou na ocasião do protesto que não observou comportamento fora da anormalidade. A ANS (Agência Nacional de Saúde) diz que recebeu uma só reclamação por falta de atendimento médico.
Paciente fica com a conta da briga entre plano e hospital
Jogo de empurra ocorre na cobrança por materiais usados em procedimentos
Hospital repassa boleto a paciente já esperando que ele recorra à ANS, à Justiça ou ao Procon para garantir cobertura
Um mês após ver o filho ser operado no joelho, o publicitário Marcelo Mazella recebeu uma fatura do hospital de R$ 11 mil, referente a materiais usados na cirurgia.
Teve de recorrer ao Procon para que seu plano de saúde finalmente concordasse em pagar a despesa não prevista.
Mazella é só uma das vítimas de uma briga cada vez mais comum entre convênios e hospitais, que, ao receberem a negativa de pagamento dos planos de saúde por materiais já usados, têm repassado a conta aos pacientes.
Por trás da prática, há uma estratégia: ao cobrar do paciente, o hospital espera que ele recorra à Justiça, ao Procon ou à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), para obrigar o plano a pagar.
Assim, o hospital recebe mais rápido do que se fosse discutir a pendência diretamente com o plano de saúde.
Isso ocorre até com contas de menor valor, como gases (R$ 4,74), compressas estéreis (R$ 57,38), faixas especiais (R$ 80) e bisturi (R$ 158).
Essa estratégia é assumida pelo próprio Sindhosp (Sindicato dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios de São Paulo).
"O hospital não pode ficar com o prejuízo. Ele atendeu bem o doente. Então vai cobrar do paciente, que pode entrar na Justiça. Então ela manda o convênio pagar", afirma Dante Montagnana, presidente do sindicato.
Segundo pesquisa da entidade feita no final do ano passado, a recusa de pagamento dos convênios, chamada de glosa, atinge 5,6% do faturamento de hospitais.
O prazo médio para a resposta da operadora aos recursos apresentados pelos hospitais é de 45 dias. O pagamento, quando há um acordo, demora mais 49 dias.
Órgãos de defesa do consumidor como Procon e Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) dizem que a recusa dos planos em pagar o material é irregular. O entendimento é que, se um procedimento é autorizado, todo o material e profissionais necessários também são.
Os hospitais também não deveriam envolver o consumidor na briga: ela deveria ser resolvida com os planos.
Hospitais costumam fazer o paciente assinar um termo em que ele se responsabiliza a pagar por materiais não cobertos. Mas isso é ilegal, de acordo com especialistas.
"É um contrato firmado em momento que o consumidor está extremamente frágil. Não tem valor jurídico nenhum", afirma a advogada do Idec Juliana Ferreira.
Em nota, a ANS afirmou que os hospitais têm de tratar diretamente com os planos de saúde sobre o que está e o que não está coberto.
Hospital empurra briga com plano para paciente
Custos de material usado em tratamento médico que os planos de saúde se recusam a cobrir têm sido passados, pelos hospitais, para os próprios pacientes.
A prática, cada vez mais comum, é uma estratégia dos hospitais para que os pacientes briguem na Justiça ou em outras instâncias com seus planos de saúde. Desse modo o hospital acaba recebendo o dinheiro mais rápido do que se ele mesmo fosse discutir a pendência com as operadoras dos planos.
Assumido pelo sindicato dos hospitais de São Paulo, o procedimento é condenado por órgãos de defesa do consumidor, que consideram irregular a recusa dos planos em pagar o material.
OUTRO LADO
O que consta em contrato é pago, dizem operadoras
Representante de 15 planos de saúde alega que convênios podem solicitar a justificativa dos gastos aos hospitais
A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa 15 dos maiores convênios, diz que procedimentos cobertos contratualmente são autorizados pelas operadoras.
"O que pode acontecer é a operadora solicitar a justificativa [ao hospital] sobre a adoção do procedimento, o que é absolutamente legal", afirmou em nota oficial.
O hospital São Camilo, onde se internou Oscar Pereira Filho, diz que o pagamento do material foi negado pelo plano por questões contratuais. "É conduta do hospital informar sobre a negativa do convênio e posterior cobrança particular." Já a Unimed Paulistana afirma que "houve divergência de informações administrativas que na ocasião foram sanadas".
O hospital Samaritano -onde o filho de Marcelo Mazella foi internado, e Venâncio, operado- afirmou que "para todo cliente de plano de saúde é solicitada autorização de cobertura do procedimento, incluindo materiais e exames. Mediante a negativa de qualquer item, o paciente é notificado".
A SulAmérica, plano de Mazella, diz que negativas ocorrem por inconformidade nos pedidos médicos. "No caso, o material possui registro para tratamento de menisco, diferentemente do procedimento realizado."
No caso de Beatriz Oliveira, a SulAmérica diz que a autorização foi para hérnia de disco e "os materiais solicitados não condiziam com o tratamento". O Hospital Oswaldo Cruz, onde Beatriz foi atendida, diz que ela assinou termo em que constava o material não autorizado.
Já a Marítima Seguros, plano de Venâncio, diz que não foi procurada pelo Samaritano, nem pelo Santa Catarina, onde a mulher dele foi internada, para a cobrança dos materiais utilizados.
